文／周彦妤
健保开办30周年，照顾全民健康的制度却早已「生病」，财务警讯多年未解。而财源改革长年被视为「政治毒药」，相关讨论始终只闻楼梯响。日前，补充保费虽维持2万元门槛，但改采年终合并计算后，负担放大，点燃小资与存股族怒火，政策两天内「见光死」。究竟，健保改革这题该怎么解？有财政学者建议，若要兼顾公平与永续，推动「家户总所得制」才是正解。
台北商业大学财政税务系教授韩幸纹表示，健保改革的核心问题始终没变：「钱从哪里来？」若财源无法支撑，再完整的制度蓝图，恐怕都是纸上谈兵。
她指出，人口快速老化、新药与新科技成本提高等，使健保支出不断攀升，收入却无法相应成长。加上补助健保的政府预算每年都得面临政治攻防，永远只是临时挹注、补补破洞，无法成为永续的解方。
政治毒药无解？只课三类所得，政策两天喊卡
谈到卫福部日前提出、迅速喊停的补充保费改革方案，韩幸纹说，卫福部方案原意是将补充保费从「单笔就源扣缴」改为「年度结算」，避免民众透过「拆单」规避保费。结算本身是合理作法，也与国际税制思惟一致。
她分析，问题在于方案仅锁定「利息」「股利」与「租金」三项所得，跳过补充保费原本涵盖的六项架构，像执行业务所得、兼职所得等来源全未纳入，导致改革基准显得片面。
此外，方案仍维持单笔2万元的低起征门槛，使许多过去依规拆单、领息的小资族与存股族首当其冲；在仅点名三类所得的前提下，更形成「一出手就指定谁要被课」的观感，自然引发更大反弹。
韩幸纹表示，这类「特定族群被点名」的设计，容易造成相对剥夺感，何况，低门槛又把大量小额投资者与一般上班族都推入课征范围。「这次不是大老板出来骂，小资族先骂完了。」尤其，方案在推出前欠缺财政部等相关部会的协调，行政面疑虑迅速扩大，也加速政策撤回速度。
她说，健保改革只要谈到提高保费或调整所得，一向是标准的「政治毒药」，任何牵涉加费、加税方案，都可能在民意压力下，迅速退场。
韩幸纹强调，肯定卫福部愿意正视补充保费问题，但也提醒，当总额天花板上不去、财源有限，改革就像卡在原地无法前行；若不正面谈清楚「谁来负担」，健保永续便只能停留原地打转。
短期改革：费基扩大，估可挹注300亿
虽然此次补充保费改革暂缓，韩幸纹强调，「结算制」本身仍是正确方向，相较现行「单笔就源扣缴」，结算制能更准确反映民众的实际经济能力。
她重申，问题出在只挑出三项所得，反而让部分族群觉得被点名。若要推动结算制，应一次把六项补充保费所得全部纳入，费基一致，才符合公平原则，避免不必要对立。
在财务效果上，韩幸纹以数字说明不同方案的差异。若仅就利息、股利与租金三项所得结算，约可增加近200亿元；若同时将上限调升至5000万元，还能再增加约90亿元。但若六项补充保费所得全面采结算制，财源可望提升至300亿元，效果更为明显。
另外，补充保费在健保财源中仅占一成，其余九成仍来自薪资为基础的一般保费。然而，从所得结构观察，年龄愈高，薪资占比愈低、资本所得占比则愈高，显示现行制度，并未完全反映民众的财力状况。因此，补充保费的改革不能只是微调，而应回到「费基合理化」的讨论，包括如何更全面呈现不同族群的实际负担能力。
长期改革：推动家户总所得制
在更长远的改革层次，韩幸纹认为，台湾必须迈向「家户总所得制」。现行健保以「个人」为计费单位，在少子化时代造成明显矛盾，同样的经济能力，有孩子的家庭负担反而更重，形成「生愈多、缴愈多」的现象。
她也直言，另一项结构问题在于退休族群。许多长者名义所得虽低，但实际拥有的资产、租金或其他收入，并未在制度中被完整反映。然而，健保主要财源仍高度依赖薪资所得，使工作人口承担愈来愈大的份额，形成世代之间的不对称负担。
韩幸纹指出，家户总所得制代表一条全新的改革路线，改以家庭作为课征基础，取代目前分属两套的「一般保费」与「补充保费」结构，因此需要大幅调整现行机制，但也更能从根本改善负担不均问题。
她指出，许多国家如荷兰已采行家户制，而台湾现行架构难以掌握高资产、低所得族群，负担反而集中在年轻劳工身上。以家庭为单位评估「真实支付能力」，能让部分负担等后续制度更精准设计，不再因难以分辨经济能力，而让改革停滞。
韩幸纹提醒，随人口老化、医疗需求增加，健保财务缺口将持续扩大。健保改革不可能寄望一个方案就扭转局势，必须以短中长阶段政策并行；唯有正视财源来源，透过持续与社会对话来凝聚共识，健保才不致无以为继。
※本文由《远见杂志》授权刊载，未经同意禁止转载。